Zdravstveno zavarovanje v Sloveniji je sestavljeno iz obveznega in dopolnilnega. V obveznega smo vključeni skorajda vsi in glede na status (zaposleni, samozaposleni, brezposelni ...) mesečno plačujemo zanj med 27 in 263 evrov oziroma letno med 324 in 3156 evrov. Delno ga kot obvezne prispevke za socialno varnost plačujejo delodajalci in delno zaposleni, samozaposleni, kmetje ..., lahko tudi država iz javnih sredstev. 

Prispevka se recimo ne plačuje za otroke, saj so praviloma vključeni prek enega od staršev, osebe brez prihodkov, ki jim je Center za socialno delo priznal pravico do plačila prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje, pa imajo na primer pravico, da jim prispevek v višini 37,73 evra plačuje država iz proračuna, so pojasnili na Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS).

Slovensko zdravstvo se torej financira iz dveh virov – iz javnih in zasebnih sredstev. Če ponazorimo – ko zbolimo ali se poškodujemo, ZZZS plača iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja del stroškov za zdravstvene storitve, razliko do polne vrednosti zdravstvene storitve pa moramo plačati sami. Preostali del stroškov lahko nosi zavarovalnica, pri kateri imamo sklenjeno dopolnilno zdravstveno zavarovanje, ali pa jih moramo poravnati sami, če nimamo dopolnilnega zavarovanja. Kolikšen delež plača ZZZS in kolikšnega zavarovalnica oziroma bolnik brez dopolnilnega zavarovanja, pa je odvisno od vrste zdravstvenih storitev.

Nekatere zdravstvene storitve se v polnem obsegu financirajo iz obveznega zavarovanja, ki med drugim 100-odstotno pokriva stroške denimo za sistematske in preventivne preglede, tudi za zgodnje odkrivanje bolezni, obvezna cepljenja, zdravljenje in obravnavo določenih kroničnih bolezni in obolenj, nujno pomoč, patronažne obiske, zdravila na seznamu ... Preostalih stroškov zdravstvenih storitev, pregledov, pripomočkov in opreme ter zdravil obvezno zavarovanje ne krije v celoti in morajo pacienti poravnati razliko do polne vrednosti. Doplačila, ki znašajo od 10 do 90 odstotkov vrednosti zdravstvene storitve, plačajo bodisi iz lastnega žepa ali doplačilo krije zavarovalnica, pri kateri imajo sklenjeno dopolnilno zavarovanje.

Stroški zdravstvene oskrbe in storitev, zdravil in medicinskih pripomočkov brez urejenega dopolnilnega zavarovanja so lahko zelo visoki; v primerih zdravstvene oskrbe (kroničnih) bolezni in poškodb dosežejo tudi več 10.000 evrov na posameznika. Tudi zato večina doplačuje prostovoljno zdravstveno zavarovanje, ki ga v Sloveniji izvajajo tri slovenske zavarovalnice  Vzajemna, Generali in Triglav, Zdravstvena zavarovalnica. Mesečne premije za dopolnilno zavarovanje se gibljejo med 34,50 in 35,67 evra, kar letno znese med 414 in 428 evrov. Zavarovalnice v zameno krijejo stroške razlike do polne cene zdravstvenih storitev, ki jih obvezno zdravstveno zavarovanje ne krije v celoti.

So potrebne spremembe in kakšne?

O sistemu zdravstvenega zavarovanja tečejo razprave in zadnja leta so ob izzivih zagotavljanja javnega zdravstva, dostopnega za vse, glasni in vse pogostejši pozivi za spremembe. 

"Eden večjih izzivov je, da v Sloveniji nismo dosledno izpeljali modela socialnega zdravstvenega zavarovanja. Zakonodajalec ni dodelil primerljive vloge ZZZS, kot jo imajo na primer bolniške blagajne v Avstriji, Nemčiji, Franciji in številnih drugih evropskih državah. V številne, tudi povsem strokovne ali zavarovalniške odločitve se namreč vedno pogosteje arbitrarno vpleta država. Vse to slabi učinkovitost ZZZS v sistemu in uspešnost delovanja zdravstvenega sistema," so opozorili v ZZZS. 

Pričakujejo, "da se bo v naslednjem obdobju okrepila zavarovalniška vloga ZZZS ter da javno zdravstveno blagajno avtonomno upravljamo zavarovanci kot uporabniki storitev in delodajalci kot plačniki prispevkov. Oboji smo namreč zainteresirani, da so zavarovanci upravičeni do optimalne košarice pravic po razumni ceni." 

Zlasti v okviru nove zakonodaje pričakujejo, "da bo ZZZS postal bolj aktiven kupec zdravstvenih storitev, ki bo strokovno in neodvisno na podlagi stroškovnih analiz določal realne cene zdravstvenih storitev, zakupil programe zdravstvenih storitev glede na dejanske potrebe zavarovancev in uvajal sodobne obračunske modele za plačilo zdravstvenih storitev. S takšnim pristopom bomo bolje zadostili pričakovanjem po ekonomsko upravičenih, kakovostnih in dostopnih zdravstvenih storitvah."

Zavarovalnice niso proti spremembam, toda ...

V zavarovalnicah niso proti spremembam, a pogrešajo soudeležbo pri dogovorih in pogovorih ter možnost soodločanja. 

Pri Generali se strinjajo, da bi bilo treba sedanji sistem financiranja zdravstva bistveno nadgraditi, a opozarjajo, da "zavarovalnice kljub pomembnemu deležu pri financiranju mreže javne zdravstvene službe ne moremo vplivati na njeno učinkovitost in racionalnost, saj so skladno z zakonom naša pooblastila in vpliv v sistemu zdravstvenega varstva zelo omejena. Prepričani smo, da bo treba tudi v prihodnje del obstoječih pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja financirati z zavarovalnimi premijami."

Pri Vzajemni so obenem opozorili na postopno povečevanje deležev doplačil zdravstvenih storitev, ki jih krije dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Med drugim so se po njihovih navedbah v preteklih letih zvišala nekatera doplačila iz naslova dopolnilnega zavarovanja za zdravila, zobno protetiko, očesne pripomočke, nenujne reševalne prevoze, zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega, specialistične preglede, bolnišnične in zdraviliške storitve kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, presaditev organov in druge najzahtevnejše operativne posege. 

Prav tako so izpostavili, da na višino premije dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja vplivata tudi medicinska inflacija in rast stroškov zdravstvenih storitev, tako zaradi povečanega obsega zdravstvenih storitev kot tudi višjih cen zdravstvenih storitev ter programov za skrajševanje čakalnih dob, ki jih sofinancira dopolnilno zavarovanje.

Kot eno od težav tudi vidijo, "da zavarovalnice nimamo nobenega vpliva na racionalno porabo sredstev. Ne moremo se pogajati glede cen storitev, kot je normalno v zahodnem svetu. Pri nas se o obsegu in cenah storitev v celoti dogovarja ZZZS, in sicer celo pri storitvah, ki jih v 90 odstotkih krijemo zavarovalnice." Po njihovem mnenju pa "bi se morale zavarovalnice v imenu zavarovancev in njihovega denarja pogajati z izvajalci, kaj kupujemo in po kakšni ceni. Prepričani smo, da bi bil tovrsten sistem bolj transparenten in učinkovit."

Tako si skupaj z ostalimi zavarovalnicami prizadevajo, da bi postale eden od partnerjev pri dogovarjanjih v zdravstvu. "Dogovori sedaj potekajo na ravni ministrstvo za zdravje, ZZZS in izvajalci zdravstvenih storitev. Prizadevamo si, da bi imele lahko tudi zavarovalnice kot pomemben financer vpliv in nadzor nad obsegom zdravstvenih storitev, kakovostjo storitev in pri določanju cen," so pojasnili in dodali, "da bi kakršen koli premik v smeri monopolizacije financiranja zdravstva zagotovo pomenil korak nazaj z vidika nadzora stroškov in racionalizacije. V najboljših zdravstvenih sistemih po svetu namreč povsod spodbujajo prakso konkurenčnosti, da se morajo tako izvajalci kot zavarovalnice boriti za bolnike in jim nuditi najboljše storitve."

Tudi pri Triglavu, zdravstveni zavarovalnici, podpirajo javno, dostopno, učinkovito organizirano in kakovostno zdravstvo. "Ključno vprašanje, ki ga mora prihajajoča zdravstvena reforma naslavljati, je, kako poiskati zadostne finančne vire za zdravstveni sistem, ki si ga vsi želimo – na način, da bo dostopen vsem in bo zagotavljal sodobno zdravstveno obravnavo ter široko mrežo izvajalcev, ki bodo lahko kompetentno poskrbeli za pacienta," so poudarili. Spremembe dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja je po njihovih navedbah treba obravnavati celovito in v luči zagotavljanja vzdržnosti financiranja zdravstvenega sistema, posegi pa morajo biti izjemno premišljeni ob dialogu vseh deležnikov zdravstvenega sistema.

"Naš predlog je, da moramo nadgraditi javni zdravstveni sistem z nadomeščanjem samoplačništva s prostovoljnimi zdravstvenimi zavarovanji, pri čemer naj se ohranja struktura javnega in zasebnega financiranja ter zmanjšuje samoplačništvo. S predlogom se obstoječa razmerja ne bi bistveno spremenila glede na vir finančnih sredstev, bi pa nadgradili socialni sistem, saj bi zagotovili različne vire financiranja, finančno razbremenili javni sektor in omogočili proticikličnost ter zmanjšali rast samoplačništva. Ob zavedanju, da so (in bodo) viri financiranja v javnem sistemu omejeni, je ravno zmanjševanje samoplačništva in nadomeščanje s prostovoljnimi zdravstvenimi zavarovanji ključno za omogočanje pravočasnega dostopanja ljudi do kakovostnih zdravstvenih storitev, neodvisno od dohodkov oziroma finančnih sredstev, s katerimi razpolagajo, ko zbolijo," so prepričani.

Za zdaj pa ostajata dva vira zdravstvenega zavarovanja, s katerim naj bi se zagotavljalo javno in širše dostopno zdravstvo. Prostovoljno oziroma dopolnilno je priporočljivo za vse z obveznim zdravstvenim zavarovanjem, ki so zavezanci za plačilo doplačil zdravstvenih storitev; izjema so otroci ter dijaki in študentje do 26. leta starosti. 

Brez obveznega zdravstvenega zavarovanja je pacient v celoti samoplačnik, brez dopolnilnega pa lahko v nekaterih primerih doplača celo do 90 odstotkov stroškov zdravstvene storitve. V primerih hujših bolezni so lahko stroški zdravljenja in obravnave tako veliki, da jih ogromna večina ne zmore pokriti iz lastnega žepa. Tudi zato je jasno, da je javno in dostopno zdravstvo pomembna vrednota in v korist vsem, a – kot kažejo dogodki zadnjih let – nikakor ni samoumevno. Zanj se moramo zavzemati in truditi vsi deležniki – država, zavarovalnice, zdravstveno osebje, dobavitelji zdravniške opreme in nenazadnje tudi pacienti.