Goljufivih je približno med osem in 10 odstotkov prijav škodnih primerov v zavarovalnicah, ocenjujejo pri Svetovnem združenju preiskovalcev prevar (ACFE). Podoben delež zaznavajo tudi pri slovenskih zavarovalnicah. Za Slovenijo velja ocena, da je realna škoda zaradi zavarovalniških goljufij med pet in 10 odstotkov vseh obravnavanih škod, pri čemer nastaja več milijonska škoda. 

Zavarovalniške goljufije so stalnice zavarovalnega posla in njihovo število z leti narašča, kar povezujejo tudi z vse večjo draginjo in vse uspešnejšim odkrivanjem. Večinoma gre za manjše in priložnostne, a zaznavajo tudi načrtne in organizirane z vpletenostjo več oseb, je pojasnila direktorica Slovenskega zavarovalnega združenja(SZZ), mag. Maja Krumberger. 

Največ jih odkrijejo pri avtomobilskih zavarovanjih, čeprav so tudi pri zavarovanjih premoženj in premoženjskih interesov, zavarovanjih odgovornosti in nezgodnih zavarovanjih. Največje razsežnosti imajo, kadar je vpletenih več različnih deležnikov, ki med seboj sodelujejo. Denimo, ko poleg zavarovanca sodelujejo tudi avtomobilski serviserji, zdravstveni delavci, v nekaterih primerih celo zaposleni na zavarovalnici ali v državnih organih. "Res pa je, da so tovrstni primeri izredno redki," je poudarila. 

Primeri odkritih zavarovalniških goljufij 

Goljufi iščejo priložnosti vsepovsod. V odkrivanju večjih goljufij so denimo v SZZ med drugim zaznali več primerov, ko so posamezniki ali večje skupine sklenili turistična zavarovanja z vključenimi kritji za zdravljenje in stroške zaradi nevšečnosti na potovanju. Najbolj odmevne destinacije, kjer so zavarovalnice uspešno odkrivale goljufije večjega obsega, so bile Indonezija (predvsem Bali), Tajska, Kambodža, Vietnam, Egipt in Gana. Najbolj drzni so imeli police pri več zavarovalnicah, predložili so ponarejeno medicinsko dokumentacijo in vložili zahtevke za več deset tisoč evrov.

Zavarovalniške goljufije so odkrili, ko so zavarovanci skušali lažno prikazati poškodovanje medicinske opreme med prevozom in se je izkazalo, da so bili računi napihnjeni preko slamnatih podjetij v več državah, tako da je za trikrat naraslo ovrednotenje domnevne škode. S pomočjo strokovnjakov s področja medicinske tehnologije so uspešno dokazali, da je šlo dejansko za zastarele naprave in da poškodbe niso nastale, kot se je zatrjevalo, sploh pa ne v navedenem obsegu. 

Prav tako so skušali prikazati tatvino večjega števila tovornih vozil v skupni vrednosti več kot milijon evrov, za katere se je izkazalo, da jih je lizingodajalec s ponarejeno dokumentacijo prodal v drugo državo. Zahtevkov niso vložili niti ni bilo izplačila, saj po več mesecih od sklenitve polic ni bila plačana premija. Police so bile prekinjene od začetka in pravzaprav ni bilo podlage za izplačilo. Šlo je za zatajitev in ne tatvino. 

Pogosti so primeri, ko želijo zavarovanci prikazati že poškodovana rabljena vozila iz tujine, kot da so bila poškodovana šele po sklenitvi zavarovanja. Večinoma gre za dražja vozila in večje število primerov je bilo tudi že zaključenih z obsodbami. Tudi sicer je – kot že pojasnjeno – največ poskusov prevar ravno z avtomobilskimi zavarovanji. Tako obravnavajo popolna uničenja vozil v opitem stanju, nakar se poskuša prikazati dogodek ali z drugim voznikom ali v drugačnem času, ko se je dejanski voznik že streznil. 

Pogoste so tudi namerno povzročene prometne nesreče. V Sloveniji so recimo obravnavali primer, ko je skupina poceni kupovala različna starejša vozila za okoli 1000 evrov, ki jih je nato približno dva do tri mesece po sklenitvi zavarovanja uporabila pri namernih trkih. Povzročili so jih zvečer na manj prometnih križiščih v mestih. Za udeležbo v trkih so v zameno za plačilo novačili mlajše udeležence; z dvema voziloma (v vsakem so bili tri do štiri mladi), so se pripeljali v križišče, kjer so z enim vozilom namerno trčili v zadnji del drugega. Udeleženci so nato poklicali policijo, ki je opravila ogled in policijski zapisnik, zatem so obiskali še urgenco in na podlagi zdravniškega izvida na zavarovalnice vlagali zahtevke zaradi telesnih poškodb. Če so naknadno pridobili še nalog za fizioterapijo, so jim organizatorji dodatno plačali še 50 evrov.

Organizatorji običajno niso bili udeleženi v prometni nesreči in so dogajanje zgolj opazovali iz daljave. Od zavarovalnic so pridobili odškodnino za materialno škodo (totalko) na vozilih in odškodnine za telesne poškodbe za vse udeležence. Manjši del plačila je bil namenjen udeležencem, ostalo so zadržali. V preteklem letu je tovrstno goljufijo obravnavala Policijska uprava Kranj in gre za izredno odmeven primer, kjer je bilo oškodovano zavarovalnic. Med preiskavo je bilo zadržano izplačilo za več zahtevkov, po zaključku preiskave pa so organizatorji povrnili neupravičeno pridobljene odškodnine zavarovalnici, je opisala mag. Maja Krumberger. 

Dogajajo se tudi prevare pri nezgodnih zavarovanjih. Tako je na primer več med seboj povezanih goljufov sklenilo police nezgodnih zavarovanj pri različnih zavarovalnicah. Po sklenitvi so se pričele pogoste prijave manjših poškodb (udarci v sklepe, manjše vreznine, opekline ...), za katere so bili bolniško odsotni od dela do 30 dni in so po vsaki sklenjeni polici nato dodatno prejemali dnevna nadomestila. Pri preiskavi je uspešno sodelovalo več zavarovalnic. Odkrili so, da so bili "oškodovanci" v času "nezmožnosti za delo" dejansko aktivni in da je bila zahtevkom priložena tudi prirejena ali ponarejena dokumentacija. 

Najpogostejše zavarovalniške prevare so na področju prometnih in športnih nezgod, prirejanja dokumentacije, prikrivanja alkoholiziranosti in namerne poškodbe telesa, nekaj je goljufij pri zavarovanju stavb in stanovanjske opreme, so nanizali v zavarovalnici Grawe. Precejkrat zaznavajo zavarovanja že poškodovanega vozila, kar skušajo preprečevati z obveznim fotografiranjem vozil v času sklepanja, in zavarovanci prav tako pogosto navedejo drugačen vzrok škode, "s čimer želijo prirediti franšizo in bonus. Na primer stranka prijavi škodo na parkirišču, čeprav se je očitno sama nekam zaletela. Pogosto je prometna nesreča nastala pod vplivom alkohola, kar želi prekriti." Nekoč je zavarovanec trdil, da je padel s traktorja, v resnici pa se je poškodoval na motoristični tekmi, tipična goljufija je tudi, ko se nekdo nekje poškoduje in pozneje trdi, da se je poškodoval na mokrih tleh doma pri zavarovancu, ki naj bi bil tudi odgovoren za škodo. 

Pri zavarovalnici Generali so obravnavali primer, ko je storilec s ponarejeno dokumentacijo prodal več vlečnih in priklopnih vozil v tujino in zatem prijavil tatvino. Skupni znesek zavarovalnine bi presegel milijon evrov, a izplačila ni bilo. V zadnjih nekaj letih so bili priča več lažnim prijavam tatvin delov vozil, ki pa so jih prijavitelji dejansko sami odmontirali. Prijavili so tatvino in nato dele nazaj zmontirali, kar pa je seveda izsledljivo in so s strokovnim pregledom ugotovili, da so deli na "popravljenem" vozilu pravzaprav domnevno ukradeni. 

V Zavarovalnici Triglav pogosto opažajo primere pretiravanja, ko želi zavarovanec ob dejanski prikazati večjo škodo, kot je v resnici. "Na primer, ko želi zavarovalnemu primeru pripisati druge (starejše) poškodbe premičnin ali nepremičnin, ali pri telesni poškodbi toži, da ga nekaj boli, čeprav ga ne. Hujši pa so primeri, ko nekdo namerno povzroči škodni dogodek, da bi dobil zavarovalnino: na primer, ko namerno poškoduje sebe ali svoje vozilo (se na primer zaleti z avtomobilom) ali povzroči škodo na objektu (denimo požig). Najslabše je, če sodeluje več oseb, da bi izvršili takšno kaznivo dejanje," so opozorili. 

Tudi v Zavarovalnici Sava med pogostejšimi goljufijami zaznavajo naknadne sklenitve zavarovanj po škodnem dogodku, lažne prometne nesreče, namerno poškodovanje ali uničenje zavarovane stvari ter predložitev lažne in ponarejene dokumentacije. 

Kakšni so postopki ob sumu na zavarovalniško prevaro? 

Čeprav je dokazovanje včasih težko, zavarovalnice ocenjujejo, da so uspešne pri odkrivanju goljufij. Poslužujejo se novih tehnologij in forenzike, med seboj se obveščajo o prevarah in skupaj raziskujejo posamezne primere, ob sumu po potrebi najamejo detektive ter nadalje obvestijo policijo in tožilstvo. 

Zavarovalnice imajo lastne preiskovalne službe, v pomoč pa so jim tudi ekipe pogodbenih izkušenih detektivov. Vedno bolj se uveljavljajo moderna forenzična orodja, zavarovalnice in preiskovalci se med seboj povezujejo in obveščajo. Vse večjo pozornost namenjajo preventivi še pred sklenitvijo zavarovalne pogodbe, tako da vedno pogosteje izvajajo temeljite nadzore stanja predmetov zavarovanj in tako preprečijo, da bi morebitno predpoškodovan predmet ali vozilo prišlo v zavarovalni portfelj. 

S preverjanjem in odkrivanjem prevar se ukvarjajo tudi na SZZ, kjer s pomočjo algoritmov in umetne inteligence odkrivajo potencialne goljufije in obveščajo zavarovalnice, ki obravnavajo predmetno zadevo. V letošnjem letu oziroma v še nepopolnih treh mesecih so samo na področju avtomobilskih zavarovanj skupaj z zavarovalnicami že potrdili okoli 125 prevar, še več primerov je v obdelavi. 

Postopki ob sumu so relativno zapleteni ter odvisni od vrste, velikosti in organiziranosti goljufije. Ob zaznavi spornih okoliščin prosijo zavarovanca za pojasnila; če se poskus manjše prevare zgodi prvič in ne gre za povratnika, je mogoče še možnost mirne rešitve zapleta in zgolj opomin, medtem ko za povratnike ali organizirane storilce primer vselej predajo v nadaljnjo obravnavo policiji in drugim pristojnim organom. 

Škoda in kazni so velike 

Zavarovalniška goljufija je kaznivo dejanje in storilcem grozi zaporna kazen od enega do osem let. Storilec mora vrniti protipravno premoženjsko korist, ki jo je dobil z goljufijo, in tudi zavarovalnice imajo različne sankcije – lahko odklonijo izplačilo škode, prekličejo zavarovanje, otežijo možnosti ali prepovejo nadaljnje sklepanje zavarovanj, povišajo premije, ukinejo popuste in ugodnosti. Nenazadnje lahko storilci kaznivega dejanja zavarovalniške goljufije dobijo izstavljen račun za nastale stroške, za katere so odgovorni zaradi svojega nepoštenega ravnanja. 

Zavarovalne goljufije vplivajo na vse, saj na koncu privedejo do povišanih premij za celotno skupnost. "Zavedati se je treba, da je vsak zavarovanec posredno že ob plačilu premije žrtev kaznivega dejanja zavarovalniške goljufije, ki je kot tveganje že vračunana v aktuarskih izračunih. Zato ne drži prepričanje, da gre za tako imenovan kriminal brez žrtev," je poudarila mag. Maja Krumberger. Ob goljufijah torej nastaja škoda, ki jo plačujemo vsi zavarovalci. Gre namreč za kaznivo dejanje, s katerim so oškodovani vsi, ki plačujemo zavarovalnino, saj se škode izplačujejo iz skupnih zavarovalnin vseh vplačanih premij.