Taka je kriza v zdravstvu: zdravniki – začelo se je z družinskimi – odhajajo. Težava so (pre)dolge čakalne vrste, zaradi staranja prebivalstva je vse več potreb po zahtevni oskrbi in obravnavi. Zdravniki opozarjajo, da se ne morejo posvetiti bolnikom, da jih kronično primanjkuje, zavodi, da ni dovolj denarja za kakovostno zdravstvo. Vse se na koncu vrne k denarju, ki ga očitno res ni dovolj. Kdo je kriv?

Zdravstveno blagajno povezujemo z Zavodom za zdravstveno zavarovanje (ZZZS), na katerega smo naslovili vprašanje, ali imajo dovolj denarja, pa morda ni pravilno razporejen? Oziroma, če ni dovolj denarja, koliko ga primanjkuje, kdo bi ga moral zagotoviti? Odgovorili so: "Obdobje javno-finančne krize v letih 2008 do 2013 je zaznamovalo zdravstvo z relativno obsežnim varčevanjem: umiritev rasti plač, cen zdravil, znižanje cen zdravstvenih storitev in odlaganje investicij, ki je bilo v primerjavi z drugimi državami Evropske unije tudi izdatnejše. V omenjenih letih je bil zaradi varčevalne politike države ustvarjen dokaj pomemben zaostanek v razvoju zdravstvenega sistema."

"Zlasti po zaključku krize pa namenjamo vedno več oziroma bistveno več denarja za zdravstvo kot v preteklosti, bistveno več je tudi zdravnikov in zdravstvenega osebja. Tako so znašali vsi (javni in zasebni) izdatki za zdravstvo v letu 2014 3,2, v letu 2018 pa že 3,65 milijarde evrov, kar predstavlja 14,5-odstotno povečanje. V zadnjih štirih letih se je tudi pomembno povečalo število zdravstvenih delavcev iz ur, ki jih je ZZZS dogovoril v pogodbah z izvajalci zdravstvenih storitev, in sicer za dodatnih 3131  zdravstvenih delavcev iz ur, kar predstavlja 7,3-odstotno povečanje. Od tega dodatnih 670 zdravnikov iz ur, kar predstavlja 10,7-odstotno povečanje."

Tekoči izdatki za zdravstvo v Sloveniji za leti 2015 in 2016 ter ocene izdatkov za leti 2017 in 2018 (vir: ZZZS):

"Tovrstno povečevanje je poskušalo slediti predvsem trendu staranja prebivalstva in uvajanju novih zdravstvenih tehnologij, vendar pa ni najbolj ustrezno sledilo tudi pravočasno in ustrezno načrtovanje kadrov v zdravstvu ter načrtovanje specializacij, vključno z neustreznim vpisom študentov na medicinsko fakulteto. Istočasno tudi načrtovanje potrebnih finančnih sredstev za zdravstvo ni najbolj ustrezno sledilo opisanim demografskim in drugim dejavnikom, ki so vplivali na večje potrebe po zdravstvenih storitev prebivalcev - zlasti je pomemben razvojni zaostanek v obdobju od 2008 do 2013."

Navkljub vsemu po trditvah ZZZS v Sloveniji pri večini kazalnikov uspešnosti zdravstvenega sistema dosegamo povprečne ali pri nekaterih celo nadpovprečne rezultate. "Tako je povprečna življenjska doba ob rojstvu v Sloveniji višja od povprečja oziroma ena od najboljših v Evropski uniji. Slovenija je uvrščena na 18. mesto med 195 državami sveta po učinkovitosti zdravstvenega sistema z vidika izida zdravljenj pred na primer Nemčijo, Dansko, Veliko Britanijo in ZDA (vir: Lancet 2017) ter na 13. mesto med 195 državami sveta glede na globalno breme bolezni pred na primer Dansko, Belgijo, Irsko, Nemčijo, ZDA, Avstrijo, Italijo in Francijo (vir: Lancet 2018)."

Ampak težava največkrat ni v kakovosti storitve, je v dostopnosti, dolgotrajnem čakanju, da sploh prideš do storitve. Na ZZZS seveda priznavajo, da so pred slovenskim zdravstvenim sistemom številni izzivi in je med njimi ključno prav financiranje. Evropska komisija v zadnjem poročilu Slovenijo opozarja na neustrezno soočanje s pričakovanimi povišanji stroškov zaradi staranja prebivalstva in tehnoloških sprememb, pa tudi jo vidi kot nepripravljeno na soočanje z bodočo javno-finančno krizo. "V tem smislu je, kljub prvim pozitivnim premikom v obdobju 2017 in 2018, delež državnega proračuna za zdravstvo še vedno med najnižjimi v Evropski uniji. Zato nas tudi Evropska komisija opozarja na potreben prehod na sistem financiranja, ki je manj odvisen od prispevkov," so pojasnili na ZZZS.

Potrebujemo denar za več zdravnikov. Zdravniki namreč opozarjajo, da jih je premalo, da se ne morejo posvetiti pacientu, da ne morejo varno delati, da so preobremenjeni. Raziskava 67 držav, januarja 2018 objavljena v British Medial Journal, je pokazala, da je povprečno trajanje obiska pri družinskem zdravnik krajše ali podobno kot v Sloveniji v Avstriji (pet minut), Estoniji (devet minut), Nemčiji (7,6 minute), Madžarski (šest minut), Slovaški (od štiri do pet minut), Španiji (7,8 minute) in Združenem Kraljestvu (od 8,65 do 9,4 minute). Daljši kurativni obisk v Sloveniji povprečno traja okoli 13 minut. Povprečen obisk, ki je krajši od 13 minut, pa imajo še v Latviji (12 minut), na Nizozemskem (9,81 minute), Poljskem (10,3 minute) in v Romuniji (9,2 minute), navajajo na ZZZS.

Isti zdravniki, ki trdijo, da imajo že tako ali tako premalo časa za bolnike, opozarjajo še na povečevanje administrativnih opravil (vodenje čakalnih in naročilnih knjig, pisanje in oddajanje e-napotnic in podobno). Zato je zdravstveni minister Aleš Šabeder naročil ZZZS, naj poišče rešitve za administrativno razbremenitev zdravnikov. Na vprašanje, kakšne rešitve predlagajo, so na ZZZS odgovorili, da so v sodelovanju s koordinativnim telesom družinske medicine letos sestavili seznam 18 administrativnih poenostavitev v ambulantah družinske medicine. Med njimi so poenostavitev predaje dokumentacije ob menjavi osebnega zdravnika, razbremenitev ob kratkotrajnih in dolgotrajnih bolniških, predlog, da bi lahko bolniške pisali tudi ginekologi in zobozdravnike. Nekatere ukrepe že izvajajo, nekateri terjajo spremembo zakonodaje, kot na primer pravica do povračila potnih stroškov do najbližjega izvajalca zdravstvenih storitev. Medtem pripravljajo uvedbo elektronskega bolniškega lista, ki bo zmanjšal tudi število obiskov v ambulantah družinske medicine.

Bi morali nadgraditi sistem nagrajevanja?

Predstavniki zdravnikov in zavodov omenjajo tudi nujnost posodobite sistema upravljanja. V zdravstvenem sistemu imamo namreč storitve, različno zahtevne operacije in preglede. Zdravniki so plačani po uri, medtem ko zavarovalnice plačujejo storitve. Na ZZZS se strinjajo, da je treba izboljšati uspešnost in učinkovitost upravljanja javnih zdravstvenih zavodov in plačne politike v javnem sektorju. "Vendar navedeno zahteva spremembo zakonodaje, zato je priprava sprememb v pristojnosti vlade. Na drugi strani pa ZZZS že plačuje raznovrstne zdravstvene storitve po različnih cenah, odvisno od njihove zahtevnosti. Od predstavnikov medicinske stroke in izvajalcev zdravstvenih storitev pa bi pričakovali, da sistematično uvajajo in poročajo o kazalnikih kakovosti in da tako preverjajo kakovost opravljenih zdravstvenih storitev na ravni posameznih oddelkov, ambulant in zdravnikov."

Predstavniki zdravnikov si prizadevajo tudi za ureditev nagrajevanja tistih, ki delajo največ, najbolj kakovostno, so na najbolj zahtevnih delovnih mestih. Ker ni nagrad, trenutno – tako pravijo – zdravniki iz javne mreže delajo pri zasebnikih, saj se jim bolj izplača. "Strinjamo se, da trenutna plačna politika v javnem sektorju ne omogoča variabilnega nagrajevanja, kar pa je v pristojnosti ministrstva za javno upravo in vlade. Prej pa je potrebno tudi vzpostaviti sistem kazalnikov kakovosti in poročanje s strani izvajalcev."

Na vprašanje, ali bi morali popolnoma ločiti javno in zasebno zdravstvo, kar pomeni, da zdravnik ne bi mogel hkrati delati v javni in zasebni ustanovi, na ZZZS odgovarjajo: "Rešitve iz drugih razvitih evropskih držav (Združeno kraljestvo, Nemčija ...) kažejo, da je tovrstna stroga ločitev načeloma smiselna, vendar pa morajo biti za to vzpostavljeni ustrezni pogoji, saj bi lahko v nasprotnem lahko ogrozili doseganje ključnih javno zdravstvenih ciljev, kot so dostopnost in kakovost zdravstvenega varstva," so odgovorili. Preverite, zakaj direktor Združenja zdravstvenih zavodov Slovenije Marjan Pintar pravi, da bi samo podaljšali čakalne dobe, če bi v trenutnem sistemu zdravnikom prepovedali delati kot zasebnikom:

Potrebujemo več denarja, košarico pravic, novo vlogo ZZZS z več pristojnostmi ...

In kje na ZZZS vidijo rešitev za zdravstvo? Kaj bi morali takoj narediti? "Slovenski zdravstveni sistem je potrebno modernizirati in zagotoviti njegovo učinkovitejše upravljanje, za kar so nujno potrebne celovite sistemske spremembe zakonodaje, s katerimi je potrebno zagotoviti dolgoročno izboljšanje javnofinančnih virov, spremembe na področju pravic ter spremembe za bolj učinkovito in kakovostno izvedbo programov zdravstvenih storitev. Na novo je potrebno opredeliti tudi pristojnost in status ZZZS, katerega nezadostne pristojnosti pri urejanju obveznega zdravstvenega zavarovanja in finančnem poslovanju ter neustrezna vloga pri pogajanjih za vrednost in obseg programov zdravstvenih storitev predstavljajo pomembna sistemska tveganja, zaradi katerih je ZZZS v obdobjih med leti 2000 in 2004 ter 2009 in 2013 izkazoval primanjkljaj prihodkov nad odhodki."

Opozarjajo, da imajo danes zaradi veljavne zakonodaje izjemno omejeno poslovno avtonomijo, ki ZZZS onemogoča biti bolj učinkovit naročnik in kupec zdravstvenih storitev. Po njihovih pojasnilih so izločeni iz pogajanj o plačah zdravstvenih delavcev, "kar pomeni, da 57 odstotkov cene (delež, ki ga predstavljajo plače v kalkulaciji cen zdravstvenih storitev) določijo vlada in sindikati v javnem sektorju v pogajanjih, iz katerih je ZZZS izločen. Torej nima statusa partnerja, čeprav plačuje! Tako je bil na primer spomladi 2008 izpogajan nerazumno visok (30-odstotni) dvig plač in drugih stroškov dela v zdravstvu, ki je zato že takoj naslednje leto povzročil primanjkljaj prihodkov nad odhodki ZZZS v višini 75,5 milijona evrov kljub pravočasnim, tudi javnim opozorilom plačnika (ZZZS)." Pripravljamo tudi članek o plačah zdravnikov, medicinskih sester in drugih zaposlenih v zdravstvu!

"O ostalih 43 odstotkih cene (materialni stroški, amortizacija …) se enakovredno pogaja osem partnerjev v zdravstvu (tudi ZZZS) v okviru vsakoletnega dogovora. Ker se praviloma ne uskladijo, o vrednosti in obsegu programov zdravstvenih storitev arbitrarno odloči vlada praviloma na predlog ministrstva za zdravje. Nadalje sta vlada in ministrstvo za zdravje pri določanju oziroma pri pogajanjih za cene zdravstvenih storitev v sistemskem konfliktu interesov, saj morata po eni strani zagovarjati interese državljanov (zavarovancev) po čim večjem obsegu storitev za čim nižje stroške zlasti zaradi omejenih javnih sredstev, po drugi strani pa zagovarjata tudi interese izvajalcev zdravstvenih storitev, katerih lastnik je država (bolnišnice), po čim višjih cenah oziroma kritju vseh nastalih stroškov," so razložili.

Podobno kot v primerljivih evropskih državah z obveznim (socialnim) zdravstvenim zavarovanjem (Avstrija, Nemčija, Francija) bi morali po mnenju ZZZS avtonomno upravljati zavarovanci in delodajalci kot plačniki prispevkov, "ki so zainteresirani, da so zavarovanci upravičeni do optimalne košarice pravic po razumni ceni. Vendar pa zaradi številnih omejitev in neustrezne zakonodaje ZZZS nima tako odločujoče vloge, kot jo imajo na primer nemške ali avstrijske bolniške blagajne. Mednarodni poznavalci imajo zato težave, saj nas v zadnjih klasifikacijah ne uvrščajo več med države z obveznim (socialnim) zdravstvenim zavarovanjem, niti ne med države z državno vodenim načrtovanjem zdravstvenega sistema (na primer Združeno Kraljestvo, skandinavske države)."

Po njihovih trditvah si zato že več kot 15 let prizadevajo za posodobitev zdravstvene zakonodaje, se aktivno vključujejo v vse zakonodajne pobude, podajajo mnenja in stališča. "Sedanja zakonsko določena vloga je namreč neustrezna, zato ZZZS ne more zagotoviti še večje poslovne učinkovitosti sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja. To še posebej velja za prizadevanja, da bi ZZZS postal v okviru nove zakonodaje bolj aktiven kupec zdravstvenih storitev. Poenostavljeno rečeno, izračun realnih cen zdravstvenih storitev mora postati izključno stvar strokovnjakov s področja zdravstvene ekonomike ter pogajanj med kupcem in ponudniki, ne pa tako kot danes, ko je le-ta predmet politične odločitve, v katerem je lahko arbiter deležen tudi izsiljevanj." Po njihovem mnenju bi moral ZZZS strokovno opredeliti kalkulacije cen zdravstvenih storitev, zakupiti programe zdravstvenih storitev glede na dejanske potrebe zavarovancev in uvajati sodobne obračunske modele za plačilo zdravstvenih storitev.

V analizi Evropske komisije iz leta 2017 so še kot pozitivno ocenili strukturno učinkovitost slovenskega zdravstvenega sistema in razporejanje sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. "Kot izrazito prednost je mogoče izpostaviti sistem primarne zdravstvene oskrbe, organizirane pristope za promocijo zdravja in preventivo na tej ravni ter novejše pristope k urejanju kroničnih bolnikov (referenčne ambulante)." Na ZZZS se obenem zavedajo, da je treba delati za "bolj racionalno bolnišnično oskrbo, kjer se kot osnovne slabosti izkazujejo prevelika ponudba storitev splošnih bolnišnic in premajhna ponudba specializiranih, prepočasno širjenje tako imenovanih dnevnih bolnišničnih obravnav, pomanjkljiva komunikacija/koordinacija/integracija oskrbe znotraj bolnišnic, med bolnišnicami in drugimi izvajalci (zlasti izvajalci na primarni ravni), posledične slabosti pri zagotavljanju kontinuirane oskrbe in tudi nepregledno naročanje bolnikov".

Na ZZZS opozarjajo, da je tudi iz mednarodnih primerjav razvidno, da področje zdravstva z vidika zagotavljanja zadostnih finančnih virov še nima ustrezne prioritete v Sloveniji. "Slovenski zdravstveni sistem že danes razpolaga z manjšimi finančnimi in kadrovskimi viri kot sistemi drugih razvitih držav v Evropski uniji. Povprečna petletna rast izdatkov za zdravstvo med leti 2013 in 2017 v primerjavi z drugimi članicami je v Sloveniji nižja - Slovenija 0,8, Evropska unija 1,9 odstotka. Nižji je delež sredstev za zdravstvo glede na bruto domači proizvod. Podatki za leto 2017 kažejo, da je Slovenija vložila osem, medtem ko je bilo povprečje v Uniji 8,3 odstotka."

Tudi izdatki za zdravstvo na prebivalca glede na kupno moč so v Sloveniji nižji kot drugod po Evropski uniji. Podatki za leto 2017 kažejo, da so v Sloveniji 2023, medtem ko je povprečna številka v Uniji 2532 evrov. Po podatkih Organizacije za ekonomsko sodelovanje in razvoj (OECD) je v Sloveniji delež sredstev iz državnega in občinskih proračunov v skupnih sredstvih za zdravstvo eden najnižjih - šest odstotkov (podatek iz leta 2016) - v primerjavi z državami s podobnim financiranjem zdravstva. "Če bi se želela Slovenija približati drugim razvitim državam in povečati izdatke za zdravstvo za na primer eno odstotno točko v bruto domačem proizvodu, bi za to potrebovala dodatnih 450 milijonov evrov letno," pojasnjujejo na ZZZS.

Poudarjajo, da bi bil potreben jasen strateški razvojni načrt za ustrezno srednjeročno načrtovanje potrebnih finančnih virov za financiranje, v katerem bodo opredeljeni cilji in ukrepi za področje zdravstva. "Izhajajoč iz dogovorjene košarice pravic, opredelitve zmogljivosti javnega zdravstva in ob upoštevanju drugih izhodišč (morebitne spremembe zdravstvenega sistema, mreža javne zdravstvene službe, napoved UMAR o gospodarskih gibanjih, spreminjajoča starostna struktura prebivalstva, zdravstveno stanje prebivalstva, uvajanje novih - praviloma dragih tehnologij in posodabljanje obstoječe zdravstvene opreme in infrastrukture, vzdrževanje čakalnih dob v okviru dopustnih, naraščanje absentizma, povečevanje sredstev za informatizacijo v zdravstvu, načrtovanje kadrovskih in materialnih virov glede na potrebe prebivalstva), bo potrebno določiti ciljno višino in vrste virov financiranja, kar je ena izmed strateških aktivnosti," so nanizali.

"Danes prevladuje veliko število nasprotujočih si mnenj o zdravstvu, do njih se državljani in tudi odločevalci težko opredelijo. Nekatera ponujajo mamljive in hitre rešitve, ki pa so le navidezno dobre oziroma ki se v svetu niso izkazale za učinkovite. Zato bi bilo smiselno poleg podatkov in priporočil nekaterih uglednih tujih ustanov povezati tudi slovenske strokovnjake v zdravstvu in ključne deležnike v zdravstvu v nacionalni projekt za reformo zdravstva, ki bi ga upravljali po metodologiji strateškega menedžmenta," so pozvali. ZZZS je pripravljen aktivno sodelovati, kar je dokazal že v preteklosti, so zatrdili.

Ali bodo deležniki sodelovali in ali bo sodelovanje obrodilo sadove? Upamo za dobro vseh.