Dvaintridesetletna Martina iz Ljubljane se je obrnila na ekipo Cekina s problemom. Izbrani osebni zobozdravnik s koncesijo ji je neuspešno zdravil zob. Po dveh obiskih pri njem jo je postavil pred dejstvo: v okviru tega, kar krije zavarovalnica, je storil vse. Pacientka lahko v okviru pravic zavarovancev, če želi, ostane pri obstoječem stanju, zob da izpuliti ali pa zdravljenje nadaljuje samoplačniško. Seveda se je odločila za zadnje. Vendar pa si jih veliko tolikšnega stroška (bil je višji od povprečne delavske plače) sploh ne more privoščiti. Pred dnevi pa je od sodelavke, ki se je znašla v podobnem položaju, izvedela, da jo je njen izbrani osebni zobozdravnik z napotnico napotil na Stomatološko kliniko v Ljubljani. Pri tem gre izpostaviti dejstvo, da imata obe urejeno obvezno in dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Martino zanima, kako je to mogoče.

Nastale razlike pri obravnavanju pacienta v javni zobozdravstveni mreži so mogoče zaradi nejasnega položaja in razhajanja mnenj Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju ZZZS) in odbora za zobozdravstvo pri Zdravniški zbornici Slovenije (v nadaljevanju zbornica) glede obsega pacientovih pravic.

Glede aktualnega stanja v zobozdravstvu je v javnosti pogosto zaslediti očitke tako z ene kot z druge strani. Večina očitkov pa prej ali kasneje zadane ob problem denarja. Najbolj pogosti očitki, ki jih ZZZS strogo zavrača, so:

– pravice zavarovancev do zobozdravstvenih storitev se manjšajo

ZZZS zavračanje očitkov pojasnjuje: "Pravice do zobozdravstvenih storitev, ki jih zavarovanim osebam zagotavlja obvezno in dopolnilno zdravstveno zavarovanje, so na zakonski ravni nespremenjene od uveljavitve zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju leta 1992 oziroma se v zadnjih 20 letih niso bistveno spremenile, v preventivi pa so se celo povečale. Več kot 90 odstotkov zobozdravstvenih storitev je za zavarovane osebe brezplačnih, če imajo urejeno svoje obvezno in dopolnilno zdravstveno zavarovanje.“

– ZZZS je krivec za nastalo stanje, ker za zobozdravstvo namenja premalo denarja

ZZZS v tem primeru meni, da ti očitki ne morejo biti resnični, saj o tem odločajo kar trije partnerji, ZZZS, ministrstvo za zdravje in Zdravniška zbornica. Vsako leto posebej se sklene soglasje – če do njega ne pride, o zadevi odloča posebna arbitraža. Če bi torej res bilo namenjeno premalo denarja za zobozdravstvo, bi vse tri strani nosile enako odgovornost. S to razlago se zbornica seveda ne strinja, saj meni, da se njeno strokovno mnenje pogosto ne upošteva dovolj in da se dogaja, da jo drugi dve strani preglasujeta. Trenutno finančno stanje v zobozdravstvu pa slikovito ponazori z naslednjimi podatki. V Sloveniji si je osebnega zobozdravnika izbralo 78 odstotkov odraslih. To pa pomeni, da ima zobozdravnik na podlagi aktualnega sistema financiranja za posameznega pacienta v poprečju na voljo 60 evrov.

Hkrati pa je ZZZS izvajalcem zobozdravstvene dejavnosti v letu 2006 plačal 77,76 milijona evrov, v letu 2007 82,04 milijona evrov in v letu 2008 (po prvih ocenah) 87,86 milijona evrov.

V dokaz, da pomanjkanje denarja v zobozdravstvu ne more biti problem ZZZS, navaja dejstvo, da v preteklih treh letih celotna vsota, namenjena zobozdravstvu, sploh ni bila porabljena. Pri zbornici so to dejstvo utemeljili: "Denar, namenjen za zobozdravstvo, je bil uporabljen približno 98-odstotno; zaradi bolniških in porodniških odsotnosti ter specializacij minimalni delež sredstev ostane neizrabljen, zlasti v zdravstvenih domovih. Koncesionarji svoje programe praviloma presežejo, pri čemer ta presežek s strani ZZZS ni plačan. Prav tako ZZZS ne priznava in ne plačuje določenih storitev, ki jih zobozdravniki morajo opraviti, ne morejo pa jih obračunati (trepanacija, individualna navodila in svetovanje ... ).“

– predpisani materiali v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja so slabi

Svoje stališče ZZZS zagovarja z dejstvom, da naj bi bili ti materiali primerljivi s tistimi, ki jih priznavajo socialna zavarovanja v tujini. Hkrati velja še izpostaviti dejstvo, da so izvajalci samostojne pravne osebe, ki poslujejo samostojno, v okviru veljavnih predpisov. Dobavitelja predpisanih materialov si torej izberejo izvajalci sami. Na drugi strani pa zbornica vztraja pri mnenju, da pravila ZZZS za standardne zobozdravstvene storitve določajo uporabo najcenejših materialov, ki so dosegljivi na slovenskem tržišču. S tem dejstvom pa naj pacienti ne bili seznanjeni in jih mora o tem seznaniti šele zobozdravnik.

Če se vrnemo na začetni problem: zavarovanka v svojem primeru nima kaj dosti izbire. Lahko vloži pritožbo in prošnjo za povračilo stroškov (do česar je po mnenju ZZZS po vsej verjetnosti upravičena, vendar bi bilo potrebno primer podrobno preučiti, da bi to lahko z gotovostjo trdili). Vendar pa bo o primeru presojala zbornica (ki ima načelno drugačno mnenje od ZZZS). Torej, ZZZS trdi, da zavarovancu pravica do brezplačnih zobozdravstvenih storitev pripada na podlagi obveznega in dopolnilnega zavarovanja. Zbornica pa, nasprotno, zatrjuje: "Sodobna stomatologija uporablja aparature, materiale in postopke, ki praviloma presegajo osnovno strokovno še sprejemljivo zobozdravstveno oskrbo, ki jo pacientom zagotavlja obvezno zdravstveno zavarovanje. Zato se v zobozdravstvu praktično ni mogoče izogniti doplačilom. Doplačila so torej upravičena in potrebna, zavedamo pa se, da so obremenjujoča zlasti za socialno ranljivejše paciente. Toda za doplačila nismo krivi zobozdravniki, pač pa sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki je v veljavi pri nas. Pacienti, slabo informirani o dejanskem obsegu njihovih pravic iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja, se pogosto šele pri obisku zobozdravnika zavejo, kako malo pravic jim ponuja omenjeno zdravstveno zavarovanje.“

Iz tega lahko sklepamo, da zavarovanec v resnici neke prave izbire nima. Če so mu bile pravice kršene, jih za nazaj ne more uveljavljati. Kako pa se lahko v prihodnje zavaruje pred podobnimi situacijami?

Lahko zamenja zobozdravnika. V tem primeru najprej naleti na problem: kje najti zobozdravnika s koncesijo, ki bo pacienta sprejel. Nato pa še ne more biti gotov o tem, kaj mu bo zobozdravnik zaračunal in česa ne. Kaj lahko se mu torej zgodba ponovi.

Druga možnost pa je, da ostane pri izbranem osebnem zobozdravniku, vendar od njega pred vsakim posegom vnaprej zahteva pojasnilo in obrazložitev posega in z njim povezanih stroškov ter vztraja pri tem, da mu nudi le storitve, ki mu v okviru obveznega in dodatnega zdravstvenega zavarovanja pripadajo brez doplačila. Glede na to, da v našem primeru zobozdravnik zavarovanki trdi, da ji v okviru obveznega in dopolnilnega zavarovanja pripada en preventivni pregled letno in le "nujna vzdrževalna“ dela, bo v tem primeru v nekaj letih brez zob, če ji genetika ni namenila vsaj kančka sreče.

Več o tej temi lahko debatirate na Forumu.